Room of Error

05. Oktober 2022

Tiefe Einblicke in das „Zimmer der Fehler“ – Aktion zum Welttag der Patientensicherheit

Wesseling. Was verbirgt sich im „Room of Error“ – dem Zimmer der Fehler?

Viele Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Pflege nutzten in der vergangenen Woche ihre Chance, das eigens zu diesem Zweck mit kleinen und großen Fehlern und Gefahrenquellen präparierte Patientenzimmer „auf Herz und Nieren“ zu prüfen. 

Nicht mehr als fünfzehn Minuten Zeit pro Person bzw. Zweierteam, so hatten die Teams von Pflegedirektion und Qualitätsmanagement kalkuliert, sollte die Prüfung des rund 20 m2 großen Raums dauern, um die eingebauten Fehler und Ungereimtheiten aufzudecken.

Die Idee hinter dem „Room of Error“ erklärt Pflegedirektor Lars Schmaderer: “Wir möchten das Bewusstsein für unsichere Situationen und Gefahrenquellen im Krankenhaus bei den Mitarbeitenden der Pflege schärfen. Um frühzeitig Gefährdungen für Patient*innen während eines Krankenhausaufenthaltes zu erkennen und vermeiden zu können. Zum Beispiel im Hinblick auf eine unsichere räumliche oder gegenständliche Umgebung. Wie etwa ein ungesicherter Rollator, der noch dazu im Weg steht – oder eine Wasserpfütze, die sich vor dem Bett gebildet hatte. Ebenso gehören Themen wie inadäquate Materialverwendung, Verwechslungen, nicht korrekt ausgeführte medizinische Maßnahmen und Handlungen oder nicht eingehaltene Hygieneregeln dazu.“

Konzipiert, organisiert und eingerichtet hatte den „Room of Error“ das Team des Qualitätsmanagements gemeinsam mit der Pflegedirektion zum Welttag der Patientensicherheit am 17. September. Mit folgendem Szenario:

Im Zimmer 219 ist die Patientin Frau Müller untergebracht, die vor 2 Tagen aufgrund einer Radiusfraktur (handgelenksnaher Bruch der Speiche) vom Rettungsdienst ins Krankenhaus gebracht wurde. Frau Müller ist 80 Jahre alt und laut Anamnese bereits mehrfach im häuslichen Bereich gestürzt. Durch ihre Gangunsicherheit im Alltag benötigt sie einen Rollator. Als Vorerkrankungen hat sie einen nicht insulinpflichtigen Diabetes und eine arterielle Hypertonie (Bluthochdruck). Vor kurzem wurde bei ihr eine beginnende Demenz diagnostiziert.

„Eine durchaus typische Patientin, die genau mit diesem Krankheitsbild auf einer unserer Stationen untergebracht sein könnte“, so Lars Schmaderer. 
Insgesamt zehn absichtlich platzierte Fehler wies das Krankenzimmer auf. Von der bereits erwähnten Pfütze über lose herumliegende Medikamente und einen Diabetespen auf dem Nachttisch, das fehlende Patientenarmband oder die Brille, die trotz beschädigter Gläser aufgesetzt ist … gab es einiges zu entdecken, was so nicht sein darf, aber im Alltag durchaus passieren oder vorkommen könnte.

„Wir freuen uns sehr, dass unser Pilotprojekt so gut angenommen wurde. Überraschend viele Mitarbeitende aus der Pflege haben teilgenommen und in der vorgegebenen Zeit einen Großteil oder sogar alle Fehler ausfindig machen und begründen können“, berichtet der Pflegedirektor, der Ansprechpartner für alle Mitarbeitenden aus der Pflege ist.

Das Konzept „Room of Error“
“Room of Error“ haben wir ausgewählt, weil dieses Konzept schön einfach in den Klinikalltag zu integrieren ist. Und der interaktive, spielerische Ansatz kommt bei den Mitarbeitenden sehr gut an, er wird als positiv und nicht belehrend empfunden“, erklärt Daniela Landsch vom Qualitätsmanagement.

Und die Message hinter dem Konzept ist einleuchtend: Patientensicherheit ist oberstes Gebot und wichtig in allen Bereichen eines Krankenhauses. Damit ein solcher Raum voller Fehler und des Schreckens für die Mitarbeitenden tatsächlich nur eine Fiktion bleibt.
„Als Dankeschön für die Teilnahme haben wir uns übrigens für eine Belohnung „für alle“ entschieden“, sagt Lars Schmaderer. Zusammen mit einer detaillierten Auflösung inklusive der richtigen Antworten gab es „Schokolade für alle“.

Bildunterschrift: Finde den Fehler im "Room of Error", Bildrechte DGKK 2022
 



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